HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
Uma hérnia ocorre quando um órgão passa por uma abertura no músculo ou tecido que o mantém no lugar. Por exemplo, os intestinos podem romper uma área enfraquecida na parede abdominal.
Muitas hérnias ocorrem no abdome entre o peito e os quadris, mas também podem aparecer nas áreas superiores da coxa e virilha.
A maioria das hérnias não são imediatamente fatais, mas não vão embora por conta própria. Às vezes eles podem precisar de cirurgia para evitar complicações perigosas.
Sintomas de uma hérnia
O sintoma mais comum de uma hérnia é uma protuberância ou nódulo na área afetada. Por exemplo, no caso de uma hérnia inguinal,você pode notar um nódulo em ambos os lados do seu osso púbico onde sua virilha e coxa se encontram.
Você pode descobrir que o nódulo desaparece quando está deitado. É mais provável que você sinta sua hérnia através do toque quando você está em pé, curvando-se ou tossindo. Desconforto ou dor na área ao redor do nódulo também podem estar presentes.
Em muitos casos, hérnias não têm sintomas. Você pode não saber que tem uma hérnia a menos que apareça durante um exame físico de rotina ou um exame médico para um problema não relacionado.
É importante reconhecer os sinais de uma hérnia e ver seu médico se você suspeitar que você tem uma. Uma hérnia não tratada não desaparecerá sozinha. Seu médico pode avaliar sua hérnia e determinar como ela pode ser melhor tratada.
Hérnias podem causar complicações que são fatais. É importante que você procure atendimento de emergência se você experimentar sintomas como náusea ou vômito, febre,ou dor súbita.
Os primeiros cuidados médicos e mudanças no estilo de vida podem minimizar os sintomas. No entanto, a cirurgia é a única maneira de tratar efetivamente uma hérnia. Existem diferentes tipos de cirurgias disponíveis para reparar hérnias, e seu cirurgião pode aconselhar sobre qual delas é a certa para sua condição.
O prognóstico para a cirurgia de correção de hérnia é geralmente muito bom, mas pode depender da natureza da hérnia, dos sintomas e da sua saúde geral. Em alguns casos, a hérnia pode se repetir após a cirurgia.
Quando o conteúdo do saco da hérnia não consegue retornar para dentro da cavidade abdominal, com manobras ou simplesmente ao decúbito (ao se deitar) e permanece portanto visível chamamos de hérnia encarcerada. Essa é uma condição médica que deve receber atenção com cirurgia corretiva programada, uma vez que esse conteúdo pode sofrer diminuição do seu fluxo sanguíneo e morrer (necrosar) gerando uma hérnia estrangulada condição que exige cirurgia de urgência
Causas de hérnia
As hérnias são causadas por uma combinação de fraqueza muscular e tensão. Dependendo de sua causa,uma hérnia pode se desenvolver rapidamente ou por um longo período de tempo.
Algumas causas comuns de fraqueza muscular ou tensão que podem levar a uma hérnia incluem:
uma condição congênita que ocorre durante o desenvolvimento no útero e está presente desde o nascimento
Envelhecimento
dano de uma lesão ou cirurgia
exercício extenuante ou levantando pesos pesados
gravidez, especialmente tendo múltiplas gestações
prisão de ventre, o que faz com que você se esforce ao ter um movimento intestinal
estar acima do peso ou obeso
fluido no abdômen, ou ascites
Há também certas coisas que podem aumentar o risco de desenvolver uma hérnia. Eles incluem:
um histórico pessoal ou familiar de hérnias
sendo mais velho
Gravidez
estar acima do peso ou obeso
tosse crônica (provavelmente devido ao aumento repetitivo da pressão abdominal)
tabagismo (levando ao enfraquecimento do tecido conjuntivo)
nascendo prematuramente ou com baixo peso ao nascer
Diagnóstico de hérnia
Para diagnosticar sua condição, seu médico fará primeiro um exame físico. Durante este exame, seu médico pode sentir uma protuberância em sua área abdominal ou virilha que fica maior quando você está, tosse ou tensão.
Seu médico, então, tomará seu histórico médico. Eles podem fazer uma variedade de perguntas, incluindo coisas como:
Quando notou a protuberância?
Você já experimentou outros sintomas?
Você acha que havia algo em particular que pode ter causado isso?
Conte-me um pouco sobre seu estilo de vida. Sua ocupação envolve levantamento pesado? Você se exercita rigorosamente? Você tem um histórico de fumar?
Você tem um histórico pessoal ou familiar de hérnias?
Você fez alguma cirurgia na área do abdômen ou virilha?
Seu médico também provavelmente usará exames de imagem para ajudar no diagnóstico. Isso pode incluir coisas como:
Ultrassom abdominal, que usa ondas de som de alta frequência para criar imagens das estruturas do corpo.
Tomografia Computadorizada que combina Raio X com tecnologia computacional para produzir imagens.
Ressonancia Magnética que usa uma combinação de fortes imãs com ondas de rádio para produzir
Características de vários tipos de hérnia incluem o seguinte:
Hérnia inguinal - Protuberância na região inguinal ou escroto, às vezes intermitente; pode ser acompanhado por uma dor maçante ou dor ardente, que muitas vezes piora com exercício ou esforçando (por exemplo, tosse)
Hérnia spigeliana - Dor local e sinais de obstrução do encarceramento; dor aumenta com contração da musculatura abdominal
Hérnia interparietal - Semelhante à hérnia spigeliana; ocorre mais frequentemente em incisões anteriores
Hérnias supravesicais internas - Sintomas de obstrução gastrointestinal ou sintomas semelhantes a uma infecção do trato urinário
Hérnia lombar - Desconforto vago combinado com uma massa aumentada no flanco; protrusão progressiva através de triângulos lombares, mais comumente através do triângulo superior (Grynfeltt-Lesshaft) do que através do inferior (Petit); não propenso ao encarceramento
Hérnia obturadora - Hiperestesia intermitente, aguda e grave ou dor na coxa medial ou na região do maior trocanter, geralmente aliviada pela flexão da coxa e agravada por rotação medial, adução ou extensão no quadril
Hérnia ciática - Massa terna na área glútea que está aumentando em tamanho; neuropatia ciática e sintomas de obstrução intestinal ou ureteral também podem ocorrer
Hérnias perineais - Massa perineal com desconforto em sentar e ocasionalmente sintomas obstrutivos com encarceramento
Hérnia umbilical - Protuberância central em região umbilical
Hérnia epigátrica - Pequenos nódulos ao longo da linha alba refletindo aberturas através das quais a gordura pré-peritoneal pode se projetar; pode estar ao lado do umbigo (hérnia umbilical) ou mais acima (hérnia ventral [epiplocele])
As hérnias mais comuns são as inguinais, umbilicais, epigástricas e aquelas em cicatrizes cirúrgicas chamadas hérnias incisionais.
Cirurgia de hérnia
Se sua hérnia está crescendo ou causando dor, seu cirurgião pode decidir que é melhor operar. Eles podem reparar sua hérnia costurando o buraco na parede abdominal fechada durante a cirurgia. Isso é comumente feito remendando o buraco com uma tela cirúrgica.
As hérnias podem ser reparadas com cirurgia aberta ou laparoscópica. A cirurgia laparoscópica usa uma pequena câmera e equipamentos cirúrgicos miniaturizados para reparar a hérnia usando apenas algumas pequenas incisões. Também é menos prejudicial para o tecido circundante.
Durante a cirurgia aberta, o cirurgião faz uma incisão perto do local da hérnia, e depois empurra o tecido saliente de volta para o abdômen. Eles então costuram a área fechada, às vezes reforçando-a com tela cirúrgica. Finalmente, eles fecham a incisão.
Nem todas as hérnias são adequadas para cirurgia laparoscópica. Se sua hérnia exigir um reparo cirúrgico aberto, seu cirurgião discutirá com você para determinar qual tipo de cirurgia é melhor para o seu caso.
COMPLICAÇÕES
Em revisões sistemáticas, o risco global de complicações após a cirurgia de hérnia inguinal tem sido de 15 a 28%. Complicações podem se desenvolver durante a cirurgia ou no pós-operatório. As complicações iniciais pós-operatórias incluem formação de seroma e hematoma (8-22% dos casos), retenção urinária e infecção por feridas (1-7% dos casos). As complicações pós-operatórias tardias incluem perda sensorial, hiperestesia, dor inguinal crônica, problemas relacionados à malha, hidrocele,dor testicular, inchaço testicular, atrofia e recidiva da hérnia.
Complicações intraoperatórias
Complicações intraoperatórias de correção de hérnia inguinal aberta incluem lesões vasculares, lesões em estruturas abdominopélvicas e lesões nervosas.
Lesões vasculares
Vasos epigástricos superficiais na incisão podem sangrar na incisão. Esses vasos não só devem ser identificados quando a incisão está sendo feita, mas também devem ser ligados. Vasos epigátricos inferiores podem ser lesados durante a dissecção do cordão espermático no canal inguinal, dissecação de um saco herniário numa hérnia indireta, durante plicatura da fáscia transversalis ou secção do saco da hérnia. Esses vasos devem ser identificados no início da cirurgia e protegidos.
Vasos ilíacos externos ou femorais, especialmente veias, podem ser feridos durante a fixação da malha ao ligamento inguinal em sua parte lateral. Os pontos dados no ligamento inguinal não devem ser muito profundos.
Embora menos comuns do que outras complicações intraoperatórias, lesões vasculares são potencialmente desastrosas. Eles podem ser evitados respeitando a proximidade dos vasos femorais, particularmente quando suturam a malha para o ligamento inguinal. A formação de hematoma pode resultar de lesões dos vasos epigátricos inferiores ou veias de plexo pampiniforme ou da falha em ligar as veias subcutâneas superficiais.
Lesões nas estruturas abdominopélvicas
Lesão na bexiga urinária pode ocorrer durante a plicação da fáscia transversalis. Além disso, lesões na bexiga urinária, ceco ou cólon sigmóide podem ocorrer durante a secção do saco de hérniario em uma hérnia indireta deslizante (onde essas vísceras não estão contidas no saco de hérnia, mas fazem parte da parede do saco). Uma hérnia deslizante deve ser reconhecida precocemente; se estiver presente, todo o saco hérnia não deve ser excisado.
Lesão no intestino pode ocorrer durante secção do pescoço de um saco de hérnia indireta.
Lesões nervosas
O nervo iliohipogástrico, por estar no tendão conjunto fora do canal inguinal, pode ser lesado durante a dissecação do retalho superior da aponeurose oblíqua externa ou fixação da malha para o tendão conjunto. Também pode ficar preso em suturas durante o fechamento da aponeurose oblíqua externa.
O nervo ilioinguinal, por estar no canal inguinal junto com o cordão espermático, pode ser ferido durante a dissecação do cordão.
O ramo genital do nervo genitofemoral, por estar dentro do cordão espermático, pode ser ferido durante a dissecação do saco de hérnia.
Complicações pós-operatórias
Retenção urinária
A retenção urinária pode ocorrer após a reparação de hérnia inguinal aberta, especialmente em pacientes do sexo masculino de meia-idade e idosos com alargamento prostático. Em uma meta-análise de 72 estudos, a incidência de retenção urinária após herniorrafia foi de 0,37% (33 de 8.991 pacientes) com anestesia local, 2,42% (150 dos 6.191 pacientes) com anestesia regional, e 3% (344 de 11.471 pacientes) com anestesia geral. Tal retenção é considerada devido ao efeito inibidor da anestesia regional e geral na função bexiga.
Seroma e hematoma
A maioria dos seromas desaparecem espontaneamente dentro de 6-8 semanas. Se um seroma persistir, pode ser puncionado e aspirado. Um pequeno hematoma pode ser tratado conservadoramente. Para hematomas maiores, que são assintomáticos, deve-se considerar a evacuação sob anestesia.
Infecção
Infecção profunda e persistente pode exigir a remoção da tela. A infecção por feridas também pode enfraquecer o reparo e pode ser responsável pela recorrência da hérnia.
Dor
A dor crônica pós-operatória é mais frequente do que se entendia anteriormente e tornou-se um dos pontos finais primários mais importantes na cirurgia de hérnia. Nos relatórios publicados, a incidência de dor pós-herniorrafia variou de 0% a mais de 30%. A inguinodinia crônica é definida como dor que persiste mais de 3 meses após a herniorrafia, após o processo de cicatrização da ferida ser concluído.
A não fixação ou fixação inadequada da tela resulta em dobramento e rolagem da mesma, o que pode causar dor crônica e recorrência da hérnia.
Dor crônica após hernioplastia com tela também resulta da formação de neuroma após divisão acidental dos nervos. Os nervos ilioinguinal, iliohipogástrico e genitofemoral são visualizados e protegidos durante toda a operação. Eles não devem ser dissecados livres do seu leito natural; fazê-lo pode levar a fibrose perineural e dor crônica no pós-operatório.
A secção deliberada dos nervos intraoperatórios para evitar dor crônica na virilha foi descrita, mas ainda é controversa. As recomendações atuais consistem em identificação nervosa, manuseio mínimo e preservação. A prevenção da lesão nervosa é muito importante porque o tratamento de neuralgias crônicas pode não ser bem sucedido.
A entrada de um nervo numa sutura ou tela parece ser uma importante causa de dor pós-operatória. Os nervos da virilha devem ser identificados e protegidos. Colas de fibrina ou biológica podem ser usadas em vez de suturas para proteger a tela. Parece que a cola com cianoacrilato pode ser uma alternativa viável às suturas, e espera-se que o uso de menos suturas possa estar associado a menos inguinodinia.
Outra causa de dor pós-herniorrafia significativa é a colocação de um ponto no periósteo do tubérculo púbico para fixação da tela mediadamente. Este é frequentemente o ponto de tensão máxima no pós-operatório. Portanto, deve-se evitar dar um ponto profundo no periósteo do tubérculo púbico; tecido duro e fibroso naquela região deve ser usado para fixar a tela.
Hidrocele
Edema escrotal devido a danos venosos e linfáticos durante a dissecação dentro do funículo espermático também podem ocorrer.
Orquite isquêmica e trombose
A orquite isquêmica que leva à atrofia testicular é uma complicação rara, mas bem conhecida, da cirurgia de hérnia inguinal. O paciente pode reclamar de dor e inchaço testicular no pós-operatório. Os sintomas podem durar de 2 a 3 meses, e pode ocorrer atrofia testicular. A raridade dessa complicação, não obstante, o cirurgião deve manter um alto índice de suspeita. Os estudos de ultrassonografia testicular e Doppler podem facilitar o diagnóstico precoce e ajudar a evitar a orquiectomia. Acredita-se que a orquite isquêmica seja secundária à trombose venosa em vez de lesão arterial.
Trombose é causada por trauma cirúrgico nas veias delicadas do plexo pampiniforme e interrupção do suprimento de sangue colateral para os testículos durante uma tentativa de remoção completa de uma grande saco herniário. Também é mais provável em operações de hérnia recidivada. É, portanto, aconselhável não tentar a dissecação completa e a excisão de uma grande saco herniário. O pescoço do saco de hérnia é seccionado no ponto médio do canal inguinal, e o saco distal é deixado no lugar. No entanto, a parede anterior do saco distal é incisada para evitar hidrocele pós-operatória.
Recorrência
A taxa de recorrência da hernioplastia lichtenstein em clínicas especializadas nos Estados Unidos é consistentemente inferior a 1%. Em uma auditoria da hernioplastia lichtenstein realizada com anestesia local por residentes de cirurgia, a taxa de recorrência foi de 2,1% em um período de seguimento de 10 anos.
A recorrência na hernioplastia lichtenstein pode ser devido à execução imprecisa da técnica (tamanho inadequado ou fixação inadequada da tela) ou a uma hérnia negligenciada na operação primária. Para evitar este último, o paciente deve ser solicitado a tossir, e a região deve ser cuidadosamente examinada para uma hérnia indireta, uma hérnia direta, uma hérnia femoral ou uma hérnia combinada.
A recidiva pode ser mais frequente na presença de outras doenças (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica) ou obesidade ou com o uso de esteroides. Outros fatores contribuintes podem ser o uso de pedaços muito pequenos de tela colocados sob tensão, falha em alcançar sobreposição adequada (medialmente, 2 cm além do tubérculo púbico; lateralmente, 5-6 cm além do anel interno), ou falha em cruzar as pontas da tela.
As mulheres, devido à maior frequência de hérnias femorais, correm maior risco de recidiva (inguinal ou femoral) após uma operação de hérnia inguinal aberta do que os homens. Em pacientes do sexo feminino, a existência de uma hérnia femoral deve ser sempre excluída expondo o canal femoral.
